لدى محكمة [اسم المحكمة] الموقرة

المستدعي: [الاسم والصفة] ضد المستدعى ضده: [الاسم والصفة].

الموضوع: طلب إيقاع الحجز التحفظي.

يبيّن المستدعي أن له حقاً مقداره [المبلغ/وصف الحق] ثابتاً بموجب [المستند]، ويلتمس اتخاذ الإجراء التحفظي على [وصف المال] ضمن الحدود التي يجيزها القانون.

المرفقات: [قائمة المستندات].